di Francesco Manfredi-Selvaggi

Dunque vanno bene i controlli sulle cartelle cliniche, ma vanno integrati con quello sull’apparato ospedaliero.

La Regione Lombardia, l’eccellenza italiana in campo sanitario, ha accomunato nella valutazione della qualità di un ospedale il fatto che vi sono stati più ricoveri per uno stesso paziente e che si sono registrati molti morti alla presenza di numerose dimissioni volontarie o di trasferimenti tra strutture dell’assistito oppure di casi frequenti di ritorno del malato in sala operatoria, mischiando faccende assai diverse tra loro. Se gli ultimi tre casi sono chiaramente indici di inefficienza dell’apparato ospedaliero, i primi due possono avere motivazioni differenti.

Prendi la mortalità che è magari legata al non volere abbandonare colui che è alla fine della propria esistenza, in uno stato di sofferenze per cui essa potrebbe essere un indicatore di sensibilità della struttura nei confronti del dolore altrui, mostrando dedizione per il prossimo. Per quanto riguarda la questione ricoveri ripetuti essi possono essere giustificati se si tratta di anziani i quali, spesso, sono affetti da una compresenza di patologie; prossimamente questo verificarsi di patologie multiple sarà più frequente perché aumenteranno gli individui avanti negli anni.

Non c’è tra i criteri di giudizio, negativo, lombardo ma se ci fosse anch’esso apparirebbe non condivisibile, quello della degenza prolungata nella sede ospedaliera in quanto nella terza età si rischia di non essere autosufficienti, per cui è necessario che nel redigere il documento di dimissioni il personale sanitario si renda conto dell’adeguatezza della sistemazione successiva delle persone alle sue condizioni di agilità. Tutto ciò per dire che ci sono situazioni e situazioni per cui non si può fare di tutta l’erba un fascio. Hanno il medesimo problema i LEA, i livelli Massimi di Assistenza, la cui determinazione spetta allo Stato per uniformare a livello nazionale le prestazioni assistenziali.

Tra quelli che hanno portato il Molise, insieme ad altre Regioni del Sud, ad essere inadempienti per l’annualità 2015 (con dati diffusi nel 2017) vi sono, oltre alle vaccinazioni, agli screening, all’assistenza agli anziani e ai disabili, pure la quantità eccessiva di parti cesarei e le operazioni ortopediche per frattura del femore avvenute dopo due giorni dal ricovero; l’una crea traumi alla donna l’altra comporta un lungo tempo di attesa per l’infortunato, tempo che è un valore per il paziente (valore inteso pure in termini economici distaccandosi dall’attività lavorativa al di là del dovuto).

Rimettiamo in ordine i ragionamenti: i LEA riguardano il sistema ospedaliero regionale mentre l’analisi della Lombardia è riferita ai singoli ospedali. La scala di indagine successiva è quella, una volta vista l’attività dell’ospedale nel suo complesso, quella delle prestazioni sanitarie, viste una per una, non la loro sommatoria, che l’ospedale eroga. La categoria di giudizio che si adopera è quella dell’appropriatezza, formalizzata a partire dagli inizi degli anni 90 e che è entrata in vigore dal 1995 quando vengono definiti i DRG, uno strumento per raggruppare le malattie in gruppi.

Questi sono correlati alle tariffe che sono differenziate a seconda dello specifico DRG. I DRG, poi, sono collegati alle SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera) e, quindi, alle prestazioni mediche erogate di cui si è detto. In definitiva, mediante questa classificazione si viene finanziata l’assistenza ospedaliera non come succedeva in passato in relazione alla spesa bensì sulla produzione. Certo, rimane una aliquota di finanziamento assegnata per quota capitaria. Bisogna pure tener conto, sempre a proposito della tariffazione, che i decreti legislativi n. 502 e n. 515, rispettivamente del 1992 e del 1993, non solo introducono il meccanismo dei DRG, ma contengono un’ulteriore, fondamentale, novità che è la facoltà del cittadino di scegliere per l’effettuazione di cure qualsiasi organismo ospedaliero, tanto pubblico quanto privato.

Rappresenta questa un’autentica rivoluzione rispetto alla situazione precedente conseguente alla Riforma Sanitaria del ’78 alla quale era del tutto estranea l’idea del libero “mercato” della sanità. Oggi ormai è così, per cui ci si può rivolgere per l’assistenza ospedaliera sia alle strutture pubbliche sia a quelle private. Si viene a determinare una situazione di eccezionalità per il settore sanitario nel quale si registra la più elevata percentuale di spesa pubblica esternalizzata che raggiunge il 35% dell’ammontare totale del fondo del servizio sanitario.

La presenza dei DRG, torniamo al tema, costituisce una garanzia contro gli interventi sanitari incongrui che le aziende private avessero compiuto, magari per aumentare il loro fatturato; nella nostra realtà il pericolo dovrebbe essere assai limitato in quanto i due principali soggetti privati essendo di natura no profit, la Neuromed e la Cattolica, non dovrebbero essere propensi ad ammettere ricoveri non pienamente giustificati, non mirando al profitto aziendale. I controlli, comunque, ci sono sul loro operato, così come su quello degli istituti pubblici; essi peraltro sono costosi impegnando personale qualificato appartenente all’Asrem e alla Regione che verifica il 20% del totale delle cartelle cliniche.

È un lavoro consistente perché include accanto a tale campione anche tutte quelle altre che sono a rischio di inappropriatezza per la presenza di “eventi sentinella” i quali sono i segnali di incongruità ben noti agli operatori incaricati di controllare le SDO (alle quali si riconducono le cartelle cliniche). In America dove è nato questo metodo e lo si applica da tempo la percentuale di ricoveri inappropriati risulta essere il 5% per cui data la numerosità campionaria prevista da noi è difficile che ne sfugga qualcuno alla revisione condotta da tecnici sanitari esperti.

Le SDO sono a valle mentre a monte vi dovrebbe essere il valutare l’idoneità dell’ospedale, come fa la Lombardia: questa operazione è limitata (forse non è la parola giusta comportando tanto impegno) al momento del rilascio dell’”accreditamento”, con parametri, dunque diversi da quelli lombardi, riguardando la struttura, impresa comprensiva dei macchinari, impianti, organigramma, e non il livello qualitativo raggiunto, per così dire, dalla produzione. In entrambe le modalità e nel riscontro che si fa a scala SDO, non viene preso in considerazione il legame del nosocomio con la rete assistenziale territoriale la cui attivazione potrebbe talvolta rendere inutile il ricovero ospedaliero.