di Francesco Manfredi-Selvaggi

Cioè le prestazioni sanitarie erogate e non i costi sostenuti per erogarle e cioè avviene sulla base di tariffe predeterminate

Per capire il sistema di pagamento delle aziende sanitarie con il metodo dei DRG bisogna partire da lontano e, del resto, è sempre la prospettiva storica che ci permette di comprendere il presente. Senza la storicizzazione saremmo portati a ritenere che il modo di agire contemporaneo sia l’unico possibile, cioè sia senza alternative. La storia, in altri termini, permette di effettuare una lettura critica di ciò che altrimenti pensiamo sia scontato. Il passo iniziale riguarda un periodo molto lontano nel tempo, oltre 50 anni fa; siamo nel 1968 quando si stabilì che gli ospedali dovessero essere finanziati sulla base della retta di degenza la quale non importava se si concretizzasse o meno e, quindi, dei posti letto, ad ogni letto essendo associato un certo numero di degenti, ovviamente a turno.

È l’alba della sanità pubblica perché in precedenza le strutture ospedaliere erano tenute da enti di beneficenza o istituti religiosi. La logica era squisitamente assistenziale e tale rimane quando la gestione passa alle Province; per quello che qui interessa è da sottolineare che accanto alla natura solidaristica, per cui l’eventuale deficit è coperto da contributi delle associazioni caritatevoli un tempo e poi dalle istituzioni locali, i fondi per il funzionamento del nosocomio sono dati a preventivo, ovvero in anticipo.

Le risorse venivano assegnate sulla scorta della cosiddetta spesa storica che era costituita dai costi sostenuti nell’esercizio finanziario dell’anno precedente, i quali portavano a determinare, avendo quale invariante il numero dei posti letto, la retta giornaliera per ricoverato. Non si teneva in alcun conto della quantità e della qualità dei servizi erogati, dalle operazioni chirurgiche alle analisi diagnostiche. In altri termini, non vi era controllo. La situazione cambia un decennio dopo con l’entrata in vigore della Riforma Sanitaria la quale stabilisce che il rimborso debba avvenire alla presentazione del bilancio consuntivo e non più preventivo.

Siamo, però, ancora nell’ottica di un sistema pubblicistico, ben diverso da quello aziendalistico che si affermerà in seguito (bisognerà aspettare altri quindici anni), fondato sulla verifica della legittimità degli atti di spesa emessi, non preoccupandosi dei risultati conseguiti con tale spesa, sempre le prestazioni mediche e le diagnosi effettuate. Di nuovo non vi sono i controlli sull’operato sanitario in quanto quelli svolti riguardano essenzialmente la regolarità dei provvedimenti adottati com’è nella logica dei modelli di amministrazione pubblicistici.

Giungiamo finalmente al 1992 quando si vara il decreto 502 il quale verrà ricordato per le profonde innovazioni che introduce nel mondo della sanità, quasi una rivoluzione, con l’appellativo la riforma della riforma, quella del ’78, la L. n. 833. Quest’ultima viene modificata in tanti punti, uno dei quali è la trasformazione della concessione del finanziamento, in qualche modo, “a piè di lista”, al pagamento relazionato alle attività svolte, conservando dell’impianto legislativo precedente, lo si intuisce, ma è opportuno rimarcarlo, il fatto che la corresponsione dei fondi sia a consuntivo.

È solo uno degli aspetti del ribaltamento normativo avvenuto nel 1992, aspetti che, comunque, vanno letti insieme. Si procede proprio così: vi è un forte impulso alla regionalizzazione con le Regioni le quali subentrano ai Comuni nel governo della sanità e la conversione delle USL in ASL, cioè in aziende. Se, da un lato, si legge la volontà di accentramento delle competenze attraverso il ruolo preponderante, dall’altro lato vi è l’aziendalizzazione che si afferma nel campo sanitario, l’unico comparto del settore pubblico in cui ciò avviene.

All’amministrazione regionale viene affidato il compito della programmazione, come è nella sua natura, e alle Asl le funzioni gestionali per cui non c’è più spazio per i Comuni, i quali non sembrano proprio adatti, per il loro statuto, a garantire l’efficienza degli ospedali (beninteso, neanche gli enti Regione). Si passa dai consigli di amministrazione che dirigono gli apparati ospedalieri di nomina politica alla figura del direttore generale che li sostituisce nel 1995. Mancava del tutto la cultura della managerialità nella conduzione delle strutture sanitarie e alla stessa maniera era assente, lo abbiamo visto, la logica del controllo sulla “produzione”, per dirla in termini industriali.

Si è ormai distinto nettamente, una volta fuoriusciti i Comuni, chi produce, le Asl, da chi deve controllare, la Regione, la quale ha un notevole interesse a contenere le spese poiché è deputata pure a finanziare; il finanziamento è un altro punto cruciale della nuova disposizione legislativa con il fondo sanitario regionale che acquista progressivamente una importanza superiore a quella del fondo sanitario nazionale, ridotto nel tempo per gran parte in mera ripartizione delle risorse economiche fra le Regioni, sia pure fornendo esso indirizzi alla spesa attraverso i LEA (livelli minimi di assistenza) che sono gli obblighi assistenziali ai quali adempiere.

Managerialità come concetto va a braccetto con mercato e, di conseguenza, con concorrenza. Nel ’92 si sancisce la libertà di scelta del cittadino di dove farsi curare, se nel territorio regionale di residenza o altrove, se in un’organizzazione pubblica o privata. La competitività entra in gioco prepotentemente nell’ampio universo della salute e ciò non può che giovare al sistema stimolando gli organismi sanitari a migliorare le loro performance assistenziali e, perciò, al malato. Non è, ad ogni modo, una sanità privata nel senso pieno dell’espressione, la quale sarebbe quella in cui i pazienti si pagano di tasca propria le cure, bensì una sanità privata accreditata dove i trattamenti praticati vengono rimborsati dalla Regione.

È imprenditoria privata e, di conseguenza, occorre intensificare l’azione di controllo, parola utilizzata di frequente sopra. Se negli ospedali pubblici si potrebbe consigliare gli ammalati a non ricoverarsi, ma di curarsi in altro modo per il soggetto privato meno ricoveri equivale a minore fatturato, per cui l’attenzione dei controllori deve essere massima. Il pagamento avviene a consuntivo seguendo la strada intrapresa nel ’78, solo che non si prendono come base di calcolo i «fattori di produzione», quindi i costi sostenuti, bensì i «prodotti» che sono le prestazioni erogate per ognuna delle quali sono predefinite delle tariffe. Tanto il pubblico che il privato devono perseguire l’obiettivo di fare «utile». Nello spirito manageriale occorre perseguire uno stringente adeguamento tra costi e ricavi essendo, peraltro, ammesso che si possano incrementare i secondi diminuendo i primi.