Francesco Manfredi-Selvaggi

Ovvero il tariffario: ogni prestazione, chirurgica o medica che sia, ha un prezzo che è la tariffa stabilita dalla Regione, basata sui DRG

Il sistema di finanziamento delle strutture assistenziali basato sui DRG, Diagnosis Related Groups, è un metodo importato dall’estero. Esso utilizzato già da molti anni prima negli Stati Uniti è stato introdotto in Italia nel 1995. In verità, la sua applicazione qui da noi è avvenuta con molte difficoltà; mancava inizialmente il Know-how indispensabile per il suo impiego in maniera corretta nel controllo delle attività sanitarie e fino a qualche tempo fa vi è stata molta approssimazione nell’impiego di tale metodica. I DRG, vale la pena evidenziarlo, non riguardano solo le prestazioni ospedaliere, di certo le più onerose, ma sono relativi pure ai servizi ambulatoriali.

Per quanto riguarda quanto si fa negli ospedali, è opportuno precisarlo per chiarire la sua essenza, il DRG corrispondente ad un dato intervento chirurgico è comprensivo oltre che dell’operazione degli esami e delle visite che lo hanno preceduto. Dopo questa esposizione, che, lo si ammette, è assai sintetica, su cosa è il DRG, vediamo adesso alcuni punti critici connessi a questo meccanismo di classificazione delle attività di assistenza finalizzato alla concessione di fondi alle aziende che le erogano. Il primo di questo è che i DRG sono associati alle SDO, scheda di dimissione ospedaliera.

Quest’ultima viene redatta alla chiusura della cartella clinica la quale, ovviamente, avviene quando l’assistito esce dall’istituto di cura. Ebbene, in prossimità della conclusione dell’esercizio finanziario che è il termine entro cui la Regione è tenuta a pagare le prestazioni delle aziende sanitarie per l’anno in corso (in verità, solo il saldo finale essendo state corrisposte bimensilmente durante l’annata undici rate quale anticipazione) si potrebbe tendere da parte di tali aziende a chiudere la cartella, la quale creata al momento dell’accesso del paziente deve essere mantenuta aperta fino alla conclusione del procedimento curativo, frettolosamente per vedersi liquidare le competenze subito, senza che vengano rimandate all’annualità successiva.

Una differente criticità la può provocare la tariffazione e di seguito vediamo perché. Tocca alle amministrazioni regionali determinare le tariffe le quali sono correlate ai DRG e ciò avviene non solo tenendo conto dei costi, ma che è frutto di valutazioni anche di altra natura come succede per qualsiasi servizio offerto dall’ente pubblico.

Si potrebbe scegliere di stabilire tariffe elevate e l’effetto che ne deriverebbe porterebbe ad avere valori tariffari maggiori, e di tanto, agli oneri di produzione delle prestazioni di un ospedale pubblico, il quale sostenendo spese minime, a causa delle ristrettezze di bilancio, risulterebbe oltremodo virtuoso qualora si mettano in comparazione i costi con i ricavi; se ciò è vantaggioso, almeno in termini di immagine, per gli organismi sanitari pubblici, è negativo nell’equilibrio economico complessivo della sanità regionale in quanto tariffe sovrastimate sono convenienti per i soggetti privati in grado di contenere i costi in ragione proprio del fatto che le spese per produrre i servizi vengono ad essere inferiori a quanto viene ricavato.

Per i privati la tariffa equivale ad un vero e proprio prezzo che è quello che a loro corrisponde la Regione allorquando “acquista” i “prodotti”. La enorme novità conseguente all’introduzione delle tariffe è che adesso si paga chi produce e non, a differenza del passato, chi spende, non sono, cioè, dei rimborsi, come succedeva antecedentemente all’adozione dei DRG, bensì corrispondono a delle remunerazioni. Ciò è stato reso possibile, lo si rimarca, proprio dai DRG i quali consentono di misurare le prestazioni. In precedenza non erano disponibili criteri simili, né quello dei DRG né altri, che si rendevano indispensabili per procedere alla compensazione economica delle attività di cura prestate dagli istituti privati, abilitati nel 1992 a fornire la propria opera agli assistiti del servizio sanitario nazionale e non esclusivamente a coloro che pagano con i loro soldi.

È quel decennio, l’ultimo dello scorso millennio, in cui avviene una autentica rivoluzione nel campo della sanità con l’aziendalizzazione e l’ammissione del privato a ricevere fondi dal pubblico e a metà del quale compaiono, non casualmente per quanto appena detto, i DRG. È l’impostazione delle organizzazioni imprenditoriali quella di tradurre l’operato in beni da collocare sul mercato: i DRG si addicono a tale logica poiché essi corrispondono a prestazioni sanitarie che poi sono i beni prodotti dalle imprese. Una annotazione per quanto riguarda il mercato è che quando l’acquirente al quale ci si rivolge è il servizio sanitario regionale è quest’ultimo a stabilire il prezzo, invertendo i ruoli di venditore e di compratore, con le tariffe relazionate ai DRG; nella realtà non è un’imposizione in quanto la vendita è regolata da un apposito contratto.

C’è un notevole vantaggio per le imprese nella fissazione del prezzo poiché, da un lato, si evita la competizione tra loro sulla base del prezzo da applicare come succede normalmente nel libero mercato dove la concorrenza porta, è inevitabile, ad un suo abbassamento e, dall’altro lato, avendo liberato l’imprenditore dal pensiero di quale prezzo stabilire permette a costui di concentrarsi sui costi di produzione. Questi ultimi non possono essere ridotti troppo, altrimenti si rischia di compromettere la qualità del prodotto, sempre la prestazione sanitaria, senza la quale si avrebbe la diminuzione dei clienti, le persone che si rivolgono per cure a quella struttura, mettendo a rischio i ricavi che dipendono pure dal volume d’affari, dal fatturato.

I DRG stessi suggeriscono una delle strategie per contenere le spese la quale consiste nell’abbattimento del periodo di permanenza del paziente in ospedale perché vengono ascritti ai DRG “inappropriati” quei ricoveri troppo lunghi. Se la degenza diventa corta ovvero i posti-letto vengono occupati per poco tempo si può ottenere un incremento dei casi trattati, e, di conseguenza, dei rimborsi. È un incentivo, peraltro, alla razionalizzazione della gestione dell’apparato ospedaliero spingendo ad eliminare le inefficienze, sempre senza compromettere i livelli qualitativi dell’assistenza erogata. In definitiva, sembra paradossale, la produzione delle prestazioni sanitarie deve prendere spunto dalla produzione industriale.