di Francesco Manfredi-Selvaggi

Cioè una sanità che ha avuto evoluzioni: esse in questo campo sono state diverse negli ultimi 40 anni. L’ultima che è iniziata oltre un decennio fa è, quella del regime commissariale.

Iniziamo nel descrivere l’evoluzione che ha subito la sanità regionale dal capitolo conclusivo, quello dedicato al Piano di Rientro, PdR. È quanto stiamo attualmente vivendo, quello, si può dire così, dell’amministrazione controllata del nostro sistema sanitario. Non siamo liberi di spendere come vogliamo, in definitiva, a causa del deficit finanziario accumulato che ci impone il contenimento delle spese. È questa, quella dei rientri, una fase lunga che inizia nel 2005, nel Molise nel 2007, che ha interessato diverse Regioni, dalla quale, a differenza di altre, non riuscimmo a venir fuori.

Il disavanzo in termini assoluti non è elevatissimo, specie se lo confrontiamo con quello altrui di realtà regionali anch’esse soggette al commissariamento della sanità. Se invece tale buco di bilancio, “buco nero” che ha risucchiato i soldi, lo si rapporta alla dimensione demografica di questa terra che conta poco più di 300 mila abitanti, quanti una ordinaria Asl di taglia minima, esso appare enorme. La quota procapite di debito sanitario più alta a livello nazionale sta qui. I cordoni della borsa che noi in passato abbiamo allargato con generosità sono passati nelle mani del Commissario ad acta per il PdR, figura prima coincidente con il Presidente della Giunta che, però, era una sorta di sorvegliato speciale per via dell’affiancamento di un Sub Commissario ministeriale.

Il Ministero della Salute è presente nella gestione della sanità delle Regioni che devono “rientrare” anche attraverso la sua agenzia tecnica, l’Agenas, che attualmente ha il compito nel Molise di collaborare alla stesura del Piano Operativo Straordinario (POS) il quale dovrà ridefinire la rete ospedaliera. È una situazione straordinaria,così come lo è il POS, che è evidente non potrà durare a lungo e che si dovrà tornare a coinvolgere l’istituzione regionale poiché si tratta di democrazia. Abbiamo detto che si comincia dall’attualità per andare, poi, a ritroso e giungere almeno al 1978 quando si varò la Riforma Sanitaria (con la legge 833), da cui tutto trae origine.

Essa cambiò in modo radicale il volto del mondo sanitario e di ciò parleremo in seguito, ma adesso ci soffermiamo su un’ulteriore fondamentale trasformazione dei suoi connotati, se non dell’essenza stessa, della sanità. Nel 1993 a seguito di un Referendum popolare si sancì la scissione tra salute e ambiente; il fatto che tanta gente (l’istituto referendario prevede che per essere valido il referendum debba partecipare al voto la maggioranza degli elettori) si sia scomodata per andare a votare dimostra che la posta in gioco era elevata e, in effetti, lo era.

La tutela del benessere fisico delle persone non la si può separare da quella del contesto ambientale in cui esse vivono, per cui occorre che le politiche di salvaguardia siano unitarie. Un quarto di secolo fa forse non vi era la consapevolezza odierna della correlazione tra matrici ambientali e rischi per l’integrità corporea degli individui. Oppure la motivazione va ricercata nell’aumento dell’inquinamento, vedi i cambiamenti climatici ormai all’ordine del giorno, che ha fatto crescere conseguentemente le preoccupazioni per lo stato di salute del pianeta al quale è connesso quello delle persone.

Un qualche rimedio lo si è cercato di porre alla fine del secolo scorso con il Dlgs 229/99 di riordino del Servizio Sanitario Nazionale, nel quale si spinge ad un’integrazione tra strutture sanitarie e ambientali, l’Arpa. La realtà fattuale è che, però, il Dipartimento di Prevenzione dell’Azienda Sanitaria Locale per via della sua autonomia gestionale e contabile, non è né in pieno Asl né tantomeno è strettamente coordinato con l’Agenzia Regionale per la Protezione Ambientale. Se nel ’93, come visto, si suddivideva nel ’78 si univa. In questa data l’universo sanitario era composto sia dall’ambiente, i Presidi Multizonali di Igiene e Profilassi eredi dei vecchi Laboratori di Igiene e Profilassi, sia dalla sanità e sia dai servizi sociali, una grande novità rispetto al passato.

Quelli che si modificano in tale fatidico anno sono anche i soggetti chiamati ad operare. Si costituiscono le Unità Sanitarie Locali, USL, governate dai Comuni già titolari della materia sociale. Per quanto riguarda le ,cure si abbandona il modello ospedalocentrico e le competenze dagli Ospedali Provinciali che erano stati in precedenza il fulcro dell’assistenza sanitaria vengono trasferite alle Usl le quali, quindi, si occupano pure dei ricoveri.

Le Regioni, molto, più giovani dei Comuni, si occupano, secondo la loro mission, di programmazione che allora aveva senso e che successivamente scema di importanza perché le Asl, evoluzione delle Usl avvenuta nel ’92, hanno rapporti diretti con lo Stato. Nel ’99 allorché gli enti regione diventano loro l’interlocutore del Ministero della Sanità, si sta avviando pure l’unificazione delle Asl molisane che nel 2005 dà vita all’Asrem. Essendo quest’ultima l’unica azienda sanitaria per la Regione c‘è poco da programmare; vi è quasi una sovrapposizione dei ruoli tra Asrem e Regione che rende complicato il processo decisionale.

Lo Stato nel frattempo non è scomparso dalla scena, ma si è riservato, oltre che il potere di controllo sui bilanci e la attribuzione dei fondi per il funzionamento della macchina assistenziale, quello di dettare le regole. Lo fa attraverso i LEA, Livelli Essenziali di Assistenza, nei quali sono indicati gli obiettivi da raggiungere nei numerosi campi nei quali si articola l’organizzazione sanitaria, dalla prevenzione all’ospedalità alla cura delle disabilità e così via. Ne risponde la Regione che si avvale dell’Asrem per gli adempimenti da fare e ciò accentua il rapporto di dipendenza tra l’una e l’altra.