Francesco Manfredi-Selvaggi

Vi è una scala gerarchica che va dallo Stato, alla Regione, alle Asl, fino ai Distretti. La programmazione dei servizi di cura ai diversi livelli viene, però, resa inefficace dal fenomeno della mobilità sanitaria extraregionale.

Le previsioni fatte in sede programmatoria regionale vengono contraddette sempre più spesso dai dati reali, non previsionali, sulla mobilità dei pazienti verso altre regioni, tanto “attiva”, cioè diretta verso il Molise, quanto “passiva”, la quale consiste nello spostamento dei malati molisani verso ospedali collocati altrove. I “viaggi della speranza”, così si chiamano questi, rappresentano una sconfitta non solo per la sanità locale, ma per l’intero sistema sanitario nazionale perché evidenziano la loro incapacità di governo del settore. Ancor di più se la motivazione del viaggio non è legata a prestazioni mediche di particolare complessità, bensì per trattamenti di routine che erogano anche le nostre strutture sanitarie.

La sconfitta è anche in termini di equità delle cure in quanto i poveri risultano penalizzati non potendo sostenere le spese per gli spostamenti e per il soggiorno degli accompagnatori nella città in cui è ubicata la struttura ospedaliera prescelta. È la mobilità passiva quella che interessa i corregionali, mentre quella attiva è data dagli abitanti di territori confinanti che si recano, soprattutto, presso la Neuromed e la Cattolica; essendo i luoghi di residenza vicini (Campania, basso Lazio e, in parte, la Puglia) i parenti o gli amici non rimangono a soggiornare nei pressi di questi istituti di cura, preferendo il pendolarismo, per cui non si ha neanche l’indotto derivante dalla domanda di ricettività e di ristorazione.

Infine, vi è la mobilità da e, fondamentalmente, verso l’estero per la quale, però, non vi è alcuna colpa attribuibile agli organi che sono preposti alla tutela della salute degli italiani sia perché può trattarsi di casi di connazionali in viaggio sia perché il servizio assistenziale di cui si intende usufruire non è riconosciuto dalla normativa di questo Paese. Il preambolo è stato lungo e, però, necessario quale premessa alla lettura dell’organizzazione del mondo della sanità, il migliore dei mondi possibili si direbbe, ma, per quanto visto, non il mondo perfetto.

Al primo, posto vi è, ovviamente, lo Stato il quale, però, con la nascita della Regione 50 anni fa vede modificarsi il suo ruolo di protagonista fino a quel momento esclusivo. In verità, l’istituzione regionale non entra in gioco da subito forse perché è ancora ai suoi primi passi. Un posto decisivo a partire dal 1978, con la legge 833, lo occupano i Comuni che vengono chiamati a gestire le Usl. Solo successivamente e lentamente con un processo che si conclude nel 1998 le Regioni assurgono ad una posizione di primo piano anche in questo settore.

Nel frattempo le Usl si erano trasformate in Asl acquisendo lo status di aziende, quindi di organismi dotati di notevole autonomia decisionale governati non più da rappresentanti politici, ma da un direttore generale coadiuvato da un direttore amministrativo e da un direttore sanitario. Le Regioni che inizialmente sembravano destinate ad assumere unicamente compiti di regolazione del sistema, come quello di ripartizione delle risorse economiche tra le Asl, man mano cominciano ad entrare anche nella sfera gestionale.

Sarà perché, da un lato, il disegno originario del legislatore di farne enti pianificatori si è andato vanificando, sarà perché, dall’altro lato, l’Asl nel Molise, con la trasformazione in Asrem, è divenuta una sola non si capisce cosa la Regione debba coordinare, quale piano (sanitario) debba redigere. Le amministrazioni comunali, nello stesso frangente, non sono sparite del tutto dalla scena della sanità. Con la Riforma Sanitaria, quella del ’78, vengono creati i Distretti Sanitari di Base quali articolazione delle Unità Sanitarie Locali; essi rimangono pure dopo il passaggio di queste ultime in Aziende Sanitarie Locali.

Essi sono funzionali alla concezione che informa la l. 833 e ne costituisce la grande novità e che permane nella legislazione successiva di mettere insieme l’assistenza sociale con quella sanitaria, l’una che è tradizionalmente in capo ai Comuni, l’altra cui è preposta l’Asl. Che il Distretto sia la sede di questa alleanza è presto detto: è il livello locale quello proprio per far incontrare le esigenze di natura sociale con quelle legate al bisogno di cure. Bisogna dire che il Distretto non è semplicemente un anello, l’ultimo, di una struttura organizzativa perché è dotato di un setting assistenziale, sia esso costituito dal poliambulatorio sia dalla Casa della Salute.

Sempre più in futuro, in quanto si va verso la deospedalizzazione di tante prestazioni curative, acquisterà importanza il Distretto con i suoi apparati sanitari in grado di fornire quell’assistenza territoriale indispensabile per ridurre i casi di ricovero ospedaliero. In tutte queste vicende lo Stato apparentemente appare in disparte, mentre, invece, continua ad operare alacremente dietro le quinte, per così dire, riservandosi la regia di tutto quanto si svolge nel campo della sanità. In mancanza di un testo unico nazionale della legislazione sanitaria si fa riferimento per avere un quadro complessivo degli obblighi da rispettare per le Regioni ai LEA, Livelli Essenziali di Assistenza, i quali sono un po’ la sintesi della congerie di disposizioni che si sono affastellate l’una sull’altra in questa così ampia materia.

In termini giuridici non sono norme vere e proprie, ma nello stesso tempo sono indicazioni cogenti. Il Ministero della Salute ha la competenza alla loro individuazione disciplinando così quali sono le prestazioni da erogare, le Regioni dal canto loro hanno un congruo margine di discrezionalità nell’organizzare i servizi, nel definire le modalità per raggiungere gli obiettivi fissati in relazione alle esigenze del territorio.