di Francesco Manfredi-Selvaggi

La storia recente della sanità molisana è caratterizzata da queste sigle attraverso il succedersi delle quali si colgono le evoluzioni che essa ha subito

Sono ormai passati 40 anni da quando è stato istituito il Servizio Sanitario Nazionale, il quale, gradatamente, darà il passo a quello regionale. Fino ad allora nella filiera di governo della sanità disegnata dalla legge 833 del 1978 il peso preponderante è quello dello Stato, con l’apposito Ministero, e i Comuni, con le Usl, mentre la Regione rimane quasi in ombra. Il provvedimento legislativo appena citato, per la sua portata fortemente innovativa, è denominato Riforma Sanitaria; per comprendere il significato epocale, almeno quello che viene attribuito ad essa in quel momento, di questa normativa vale la pena far rilevare che essa fu votata dall’85% del Parlamento.

Le fasi della trasformazione della sanità che si possono distinguere sono quella, la prima che va dal 1978 al 1991 in cui si avvia il processo riformatore con la costituzione delle Usl, la seconda, dal 1992 al 1997 in cui avviene la transizione verso le aziende sanitarie, le Asl le quali sostituiranno le Usl, la terza, dal 1992 ad anni recenti che è del passaggio ad una sorta di federalismo regionale sancita dalla modifica, nel 2001, del titolo V della Costituzione.

Dunque, le Regioni, che si erano cominciate a dotare in questo campo di una struttura amministrativa idonea agli inizi degli anni 90, vedono man mano arricchire le proprie competenze alla fine del decennio quando vennero investite del compito, che è un dovere ma anche un diritto, di far sì che alla popolazione vengano assicurate le prestazioni assistenziali indispensabili, le quali devono essere uniformi su tutto il territorio nazionale, i LEA, Livelli Essenziali di Assistenza. Le Asl avrebbero fornito il supporto per raggiungere tali risultati in linea con le disposizioni statali (l’autorità centrale conserverà un ruolo di coordinamento e di controllo). Siamo nell’età della regione (e non si sa se in quella della ragione).

Le Regioni ci mettono tempo per entrare pienamente in gioco, in questo come in qualsiasi altro settore, in quanto enti di recente formazione essendo nate solo nel 1970. Il loro mandato istituzionale è essenzialmente quello della programmazione e quindi provvedono alla formulazione del Piano Sanitario Regionale (PSR) che oggi è diventato il Piano Operativo Straordinario (POS) approvato, però, dal Commissario ad Acta per il rientro dal debito. In precedenza, cioè antecedentemente alla creazione dell’ente Regione, c’era poco da programmare perché gli ospedali, con una disposizione del 1968, sono entità a sé stanti, persone giuridiche autonome, le quali assumono decisioni in proprio, senza dover rispettarle indicazioni di organismi sovraordinati.

Per inciso, vale la pena evidenziare che qui da noi, un volta soppressi gli enti ospedalieri con la legge del ’78, a differenza di quanto è successo in qualche altra parte d’Italia, l’amministrazione regionale in seguito non provvederà a dare loro nuova vita, come pure avrebbe potuto, riconvertendoli in Aziende Ospedaliere (AO). L’ingegneria istituzionale che si è applicata nel comparto sanitario con il trasferimento di competenze dallo Stato, ai Comuni e dopo alla Regione non risponde unicamente a esigenze di democrazia (la necessità di coinvolgere la collettività che ha dato peso agli enti locali i quali gestivano le Asl), ma pure a ragioni economiche le quali hanno avuto il sopravvento portando alla trasformazione delle Usl in Asl, cioè in aziende.

La causa di ciò è stata l’insostenibilità delle spese che dovevano necessariamente essere ridotte. Sul bilancio statale gravava (e grava ancora per quanto riguarda il Molise) l’obbligo del ripianamento del debito contratto, il quale, nonostante gli sforzi di riduzione, tendeva ad aumentare. Si prese, così, la decisione di introdurre anche nella sanità pubblica, alla stregua dei privati, criteri gestionali di tipo aziendale, per cui le Asl; nello stesso tempo si tese a responsabilizzare le amministrazioni regionali pure finanziariamente e da qui il processo, descritto prima, dell’assegnazione di un ruolo maggiore alle Regioni nel governo della sanità, che porta alla formazione del Servizio Sanitario Regionale con una propria contabilità.

Sempre ai fini del contenimento dei costi si introdusse il sistema di remunerazione delle prestazioni ospedaliere “a tariffa” la quale si basa sulla patologia del paziente e non più sulle sue giornate di degenza. Ulteriore novità è stata quella dell’apertura ai privati con il meccanismo dell’”accreditamento” e ciò nell’intenzione di stimolare la competitività tra gli istituti clinici, sia pubblici sia di proprietà privata, la quale avrebbe potuto portare ad un abbassamento dei prezzi nella logica di mercato. Infine, si spinse verso la riduzione del numero di Asl, cosa che progressivamente ha condotto ad avere qui da noi un’unica Asl che è stata denominata Asrem.

In effetti, la nostra è stata quasi una scelta dovuta perché se è vero che le dimensioni delle Asl variano da regione a regione, quella media è di taglia equivalente, per popolazione servita, all’intero Molise. Meno Asl, addirittura una sola, favorisce la razionalizzazione dei costi, tanto quelli per l’acquisto dei beni quanto quelli per il pagamento di assicurazioni per il “rischio clinico” e quanto quelli propriamente sanitari per le sinergie tra specialisti che si possono ottenere dall’accorpamento dei reparti medici. Il prezzo da pagare è stata la soppressione o la riconversione di alcuni nosocomi minori dipendenti dalla corrispondente Asl ormai inglobata nell’Asrem; vi è stata una forte resistenza delle comunità locali alla dismissione della struttura sanitaria che, però, è stata inevitabile sia per motivazioni di sicurezza contro le infezioni sia di dotazione tecnologica.

Una grande azienda sanitaria presenta un quadro di offerta dei servizi molto più ricco, è scontato, da una Asl piccola e, quindi, un’attrattiva superiore; in una Asl di consistente grandezza si può avere la specializzazione delle varie parti che la costituiscono con indubbi vantaggi per gli assistiti, altrimenti l’assistenza rimane di tipo generalista. La conduzione di simili aziende (l’Asrem) è maggiormente complessa se confrontata con le unità aziendali precedenti (le Asl in cui era suddiviso il nostro territorio) per cui richiede un management, Direttore Generale, Sanitario e Amministrativo assai competenti.